За последнее десятилетие в России средний возраст материнства увеличился с 27 до 29 лет. При этом у женщин старше 35 и мужчин старше 40 снижаются шансы стать родителями здорового малыша. Вместе с нацпроектом «Демография» разбираемся, почему даже развитие репродуктивных технологий не способно изменить ситуацию в корне.
Как возраст влияет на фертильность женщин
Способность женщин к естественному зачатию и вынашиванию беременности зависит от многих факторов. В первую очередь — от работы яичников, в которых созревают яйцеклетки и синтезируются необходимые гормоны, и от готовности слизистой оболочки матки принять плодное яйцо и обеспечить дальнейшее развитие эмбриона. С возрастом страдают все звенья этой цепи.
Наталия Долгушина, профессор, врач акушер-гинеколог, заместитель директора ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по репродуктивному здоровью женщин:
«Репродуктивным или фертильным называется возраст, когда женщина способна к вынашиванию и рождению ребенка, в котором отдельно выделяют поздний репродуктивный возраст (после 35 лет). В это время женщины уже имеют большое количество соматических и гинекологических заболеваний. Поэтому вероятность наступления беременности, достигнутой как естественным путем, так и в результате вспомогательных репродуктивных технологий (ВТР), после 35 лет стремительно снижается: примерно на 5% каждый год. Некоторые исследователи считают, что возраст женщины старше 40 лет является однозначным показанием для лечения бесплодия с помощью методов ВРТ. Однако в таком возрасте эффективность программ ВРТ не превышает 10%».
Сокращается овариальный резерв
Овариальный резерв — количество фолликулов в яичниках, в которых созревают яйцеклетки. Угасание репродуктивной функции начинается уже в 30 лет, к 35 годам становится значимым для деторождения, а к 37-38 годам приобретает внушительные масштабы, и естественное зачатие может стать проблемой.
Наталия Долгушина: «У женщин после 35 лет постепенно снижается овариальный резерв. После 40 лет скорость атрезии (гибели) фолликулов увеличивается вдвое. Это приводит к бесплодию, снижению продолжительности менструального цикла или задержкам менструации, и в итоге — к менопаузе. Менопауза наступает в возрасте между 40 и 60 годами. При этом способность к деторождению нарушается уже за 10 лет до наступления менопаузы, когда менструальный цикл еще не нарушен. Т.е. если у женщины менопауза должна наступить в 40 лет, уже после 30 лет у нее значительно снижается вероятность забеременеть.
На овариальный резерв прежде всего влияют генетические факторы (возраст наступления менопаузы у родственниц первой линии), а также перенесенные соматические и гинекологические заболевания, интоксикации, различные оперативные вмешательства, цитотоксическая терапия, факторы внешней среды и др. Например, курение может приводить к уменьшению фолликулярного пула и к ранней менопаузе. У курящих женщин овариальный резерв снижается в 3 раза быстрее, чем у некурящих».
Страдает качество яйцеклеток
В яйцеклетках накапливаются генетические мутации, которые нередко приводят к выкидышу, замершей беременности или рождению детей с пороками развития. В 70% случаев самопроизвольное раннее прерывание беременности связано именно с хромосомными аномалиями эмбриона.
У возрастных мам чаще рождаются дети с синдромом Дауна. Если в возрасте 20 лет риск рождения «солнечного» ребенка составляет 1 на 2 тысячи малышей, то в 35 это уже 1 к 365 новорожденным, а в 40 лет — 1 к 100.
Наталия Долгушина: «У пациенток старше 35 лет увеличивается риск хромосомных аномалий ооцитов (яйцеклеток) и, как следствие, эмбрионов. Это снижает вероятность наступления беременности и увеличивает риск рождения детей с хромосомными и генными заболеваниями. Даже у молодых женщин примерно от 15 до 20% ооцитов имеют хромосомные аномалии. После 40 лет вероятность получения эмбриона с нормальным набором хромосом не достигает и 10-20%, а вероятность его имплантации не превышает 10-15%».
Возникает гормональный дисбаланс
Примерно с 35 лет начинает угасать гормональная функция яичников. Овуляция случается реже, в организме начинают преобладать гормоны первой фазы менструального цикла — эстрогены, а прогестерон утрачивает свое влияние. Продолжительность второй фазы цикла сокращается, в результате чего слизистая оболочка матки не успевает подготовиться к имплантации и наступлению беременности.
Наталия Долгушина: «Эндометрий восприимчив к имплантации эмбриона в течение очень короткого времени второй фазы менструального цикла, которое называется “окно имплантации”. Это “окно” “открывается” примерно через неделю после овуляции. С возрастом у женщин сначала сокращается вторая фаза цикла, затем прекращаются овуляции. При этом сначала «открытие» этого “окна” происходит не каждый цикл, затем эндометрий становится полностью невосприимчив к имплантации эмбриона на фоне снижения гормональной функции яичников. И даже если имплантация эмбриона происходит, недостаток прогестерона (гормона, влияющего на менструальный цикл, беременность и эмбриональное развитие) часто приводит к потери беременности на ранних сроках».
Накапливаются «женские» заболевания
Из-за относительного преобладания эстрогенов у женщин нередко возникают миома матки и эндометриоз. По статистике, эндометриозом страдает каждая десятая женщина, в половине случаев он создает проблемы при зачатии и как минимум в 25% приводит к бесплодию.
Активная половая жизнь и инфекции, передающиеся при контактах, создают угрозу развития хронического эндометрита. Его обнаруживают у 14% женщин с проблемами зачатия в возрасте 25-35 лет. Чем дольше существует заболевание, тем масштабнее его последствия для фертильности. Хронический эндометрит затрудняет прикрепление плодного яйца в матке и нередко приводит к выкидышам и неразвивающейся беременности.
Наталия Долгушина: «Известно, что у женщин позднего репродуктивного возраста высока распространенность гинекологических пролиферативных заболеваний, хронического эндометрита, хирургических вмешательств. Данные заболевания и состояния негативно влияют как на овариальный резерв и качество ооцитов, так и на способность эндометрия к имплантации эмбриона. Хронический эндометрит, полипы, гиперпластические процессы эндометрия, эндометриоз, перенесенные инфекции, передаваемые половым путем, внутриматочные манипуляции, в том числе внутриматочная контрацепция, диагностические выскабливания, искусственные аборты — все это снижает восприимчивость эндометрия. При этом следует помнить, что не менее чем в половине случае неудачные беременности связаны с маточным фактором бесплодия»
Как возраст влияет на фертильность мужчины
В последнее время мужчины тоже не торопятся с рождением детей и откладывают это событие на возраст старше 35 лет. Процессы старения у мужчин в меньшей степени сказываются на способности к деторождению. Но тем не менее с возрастом снижается качество семенной жидкости. Начальные изменения обнаруживаются уже в 30 лет и становятся значимыми после 40, и особенно — после 50 лет.
Снижение оплодотворяющей способности спермы
Сосудистая недостаточность и гормональные сдвиги, накапливающийся с годами лишний вес, хронические инфекции и другие сопутствующие заболевания приводят к ухудшению качества спермы. Уменьшается объем семенной жидкости, общее количество сперматозоидов и их подвижность. Все это затрудняет оплодотворение.
В парах, мужчина моложе 25 лет, беременность наступает в среднем за 4,5 месяца активных попыток. Если супруг старше 40, на зачатие уходит до 24 месяцев. Нужно отметить, что «мужские факторы» ответственны за 25-60% случаев бесплодия в паре. С каждым новым годом жизни мужчины вероятность зачатия уменьшается на 3%.
Наталия Долгушина: «На протяжении многих лет считалось, что бесплодие в большей степени связано с проблемами в репродуктивной системе женщины. Однако исследования последних лет доказали, что мужской фактор занимает 40-50% в структуре причин бесплодия. Мужской фактор бесплодия может проявляться множеством различных нарушений, вызывающих изменение числа сперматозоидов, их морфологии, генетики и функции. К сожалению, за последние десятилетия у мужчин отмечается ухудшение параметров спермы. Было проведено исследование, в котором в период с 1938 г. по 1990 г. были оценены качественные и количественные показатели спермограммы у почти 15 000 здоровых мужчин из разных стран мира в возрасте от 17 до 64 лет, и было выявлено, что концентрация сперматозоидов за указанный период времени снизилась почти в 2 раза. Конечно, это прежде всего связано с влиянием неблагоприятных факторов внешней среды, вредными привычками, ожирением, различными заболеваниями.
С возрастом, как известно, происходит накопление бремени болезней, поэтому, чем мужчина старше, тем больше у него накоплено негативных факторов, влияющих на сперматогенез. Известно, что мужчинам старше 45 лет требуется примерно в 5 раз больше времени для достижения беременности, чем мужчинам моложе 25 лет. Также было доказано, что у мужчин старше 40-45 лет в два раза выше риск рождения ребенка с аутизмом, и в три раза выше – ребенка с развитием впоследствии шизофрении».
Генетические поломки
Из-за естественного процесса нарушается сперматогенез, возникают мутации, что, в конечном счете, может стать причиной генетических аномалий у плода. Зародыш может погибнуть, беременность может замереть или прерваться. Иногда дефекты хромосом, как и в случае с женщинами, приводят к врожденным порокам развития и умственной отсталости у детей.
Изменения гормонального фона
Снижение мужской фертильности связано с угасанием функции яичек: с возрастом в них падает выработка мужского полового гормона — тестостерона. Это может проявляться в нарушении полового влечения, потенции и эякуляции. Кроме того, у мужчин сокращается число клеток, образующих сперматозоиды, — с 20 до 50 лет их становится вдвое меньше. Результатом таких изменений становится снижение оплодотворяющей способности спермы.
Причины отложенного материнства и отцовства зачастую кроются в желании родителей упрочить материальное положение и удовлетворить карьерные амбиции, что вполне объяснимо в современном мире. Поэтому сейчас в России многое делается для того, чтобы помочь молодым родителям чувствовать себя увереннее и не откладывать беременность на неопределенный срок.
Так, национальный проект «Демография», инициированный в 2019 году президентом России Владимиром Путиным, направлен на поддержку семей при рождении детей. Он подразумевает финансовую помощь — материнский капитал, пособия на детей, а также помощь родителям в поиске работы с гибким графиком. Проводятся программы переобучения, чтобы родители могли сменить специальность и начать зарабатывать столько, сколько нужно для содержания большой семьи.
1. Средний возраст материнства в РФ за последние 10 лет увеличился до 29 лет // Москва: ТАСС – 13.01.2022 / https://tass.ru/obschestvo/13417993
2. Урюпина К.В., Куценко И.И., Кравцова Е.И., Кудлай Ю.В., Кравцов И.И. Эндометриальный фактор бесплодия у пациенток позднего репродуктивного возраста (обзор). Кубанский научный медицинский вестник. 2020; 27(6): 149–163. https://doi.org/10.25207/1608-6228-2020-27-6-149-163
3. Сворова М.С., Кравченко Е.Н., Макаркина Л.Г., Г.В. Кривчик, Ковешникова Т.В., Кропмаер К.П. Овариальный резерв у пациенток, включенных в программы экстракорпорального оплодотворения // Мать и дитя в Кузбассе / No1(72). – 2018. – С.35-38.
4. Рогозин Д.С., Миронов В.Н., Сергийко С.В., Рогозина А.А., Площанская О.Г. Клиническое значение «старшего отцовского возраста» в контексте мужского бесплодия и вспомогательных репродуктивных технологий. Экспериментальная и клиническая урология / No4. – 2019. – С.60-66
5. Епанчинцева Е.А., Селятицкая В.Г., Янковская С.В. Комплексный анализ эякулята мужчин
из бесплодных пар в возрастном аспекте. Андрология и генитальная хирургия 2021;22(3)56–69. DOI: 10.17650/1726-9784-2021-22-3-56-69.
6. Ефремов Е.А., Касатонова Е.В., Мельник Я.И., Симаков В.В. Позднее отцовство: обзор повреждающих эякулят механизмов, рисков и стратегий их преодоления // "ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Урология и Нефрология" /No11. – 2016. – С.16-33
7. Первова Ю.В., Старикова Т.В. Влияние экзогенных и эндогенных факторов на мужскую фертильность. Андрология и генитальная хирургия / No21(3). 2020 61–68
8. Эксперт Минздрава: ежегодно в России рождаются около 2,5 тыс. детей с синдромом Дауна // Москва: ТАСС – 12.03.2020 / https://tass.ru/obschestvo/7965127
9. Урюпина К.В., Куценко И.И., Кравцова Е.И., Гаврюченко П.А. яичниковый фактор бесплодия у пациенток позднего репродуктивного возраста. Медицинский вестник Юга России. 2020;11(1):14-20. DOI 10.21886/2219-8075-2020-11-1-14-20
